TRIZ理论是在普遍性原理上建立解决问题的模型并指明解决问题的方向。针对医院质控科提出的不良事件上报系统管理和功能方面需求， 采用TRIZ理论中的矛盾矩阵、 物-场分析建立问题模型， 参考TRIZ理论的标准解决方法，给出了相应的解决方案。最后使用Visual Basic6.0及Caché数据库开发出不良事件上报系统， 系统正式运行后， 明显减少了医院中的医疗差错和事故， 有效降低了不良事件的重复发生率， 对促进医疗服务质量和提升患者就医满意度有重要意义。